Warteliste für eine Terminvergabe

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Wir können Ihnen momentan keinen freien Therapieplatz anbieten. Deshalb haben Sie hier die Möglichkeit, sich auf unserer Warteliste einzutragen. Sobald ein Therapieplatz verfügbar ist, kontaktieren wir Sie.

Bitte melden Sie sich alle 3 Monate bei uns (telefonisch oder per E- Mail). Wir gehen sonst davon aus, dass sie kein weiteres Interesse an einem Therapieplatz haben und löschen Ihren Eintrag automatisch.

Bitte füllen Sie das nachfolgende Formular vollständig aus. Pflichtfelder sind mit einem * gekennzeichnet.

Persönliche Daten
Daten zur Behandlung
Ist eine ärztliche Abklärung erfolgt?*
Krankenversicherung
Ist ein Hausbesuch nötig?*
Wann ist ein Termin möglich?
Bevorzugte Wochentag(e)*
Bevorzugte Tageszeit(en)*
Sonstige Angaben/Kommentare
Datenschutz

Die von Ihnen übermittelten Daten werden ausschließlich zum Zweck der Aufnahme in unsere Warteliste (OpticaViva) für einen Termin gespeichert. Sollte in diesem Zeitraum kein freier Termin verfügbar sein und wir innerhalb von drei Monaten keine erneute Kontaktaufnahme von Ihnen erhalten, werden Ihre Daten gelöscht. Ihre Informationen werden vertraulich behandelt, nicht an Dritte weitergegeben und ausschließlich für die oben genannten Zwecke verwendet